miércoles, 28 de marzo de 2012


MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES.

Al encontrarnos con un paciente Intoxicado o al diagnosticar una Intoxicación deberemos actuar asegurándonos de mantener con vida al paciente. Lo mas IMPORTANTE es tratar al PACIENTE y no al tóxico.- Control de los signos vitales: observar sobre todo si respira. Establecer la secuencia del ABC de la reanimación, es decir :

  • A.
     Vía Aérea Permeable. Aspiración de Secreciones.
  • B.
     Respiración.
  • C.
     Circulación. Constatar la presencia o ausencia de pulsos. Si están ausentes iniciar de inmediato la reanimación con masaje cardíaco y respiración boca a boca.
Si el paciente está consciente y coopera se debe iniciar la secuencia del tratamiento de la intoxicación. Identificar, en lo posible, el tóxico y si está identificado planificar la terapia específica. Para identificar el tóxico son muy importante la anamnesis y el examen físico ya que los análisis de laboratorio generalmente informan tardíamente el origen de la intoxicación. Para orientarse en este sentido es muy útil manejar los Sindromes Tóxicos. El ABC del tratamiento de las Intoxicaciones consiste en:
  • A.
     Evitar la absorción del Tóxico.
  • B
    . Favorecer la adsorción del Tóxico.
  • C
    . Favorecer la eliminación del Tóxico.
  • D
    . Antagonizar el Tóxico.

A. Para Evitar la Absorción del Tóxico:1. Descontaminacion de piel y fanéreos:Es importante esta medida en pesticidas del tipo de los organofosforados, así como en ciertos hidrocarburos, especialmente en los aromáticos (tolueno, xileno, benzeno y trementina) y en los derivados del petróleo (kerosene, líquido de encendedores, éter de petróleo y bencina blanca o bencina común). Varios de estos compuestos pueden además producir quemaduras de primer grado, lo que aumenta la posibilidad de su absorción. Acciones:
  • Sacar la ropa.
  • Lavar profusa y rápidamente con agua a fin de evitar el efecto corrosivo u otro.
  • Los antídotos químicos no deben usarse, ya que al liberar calor, por las reacciones químicas pueden aumentar el daño.
2. Descontaminación de los ojos por irritantes químicos.En el lugar en que ocurre el accidente se debe iniciar el lavado profuso, y a presión, del ojo con solución salina, separando y levantando los párpados. La instilación de algun anéstesico local (dimecaína 2% ), puede facilitar la labor. A continuación debe solicitarse el examen de un oftalmólogo. 3. Emesis y lavado gástrico:El método mas importante para prevenir la absorción es remover la sustancia antes que sea absorbida. Aunque la evacuación gastrointestinal es más efectiva si se hace poco después de la ingestión, algunas drogas pueden permanecer en el estómago hasta 48 horas después de ella. Por eso, salvo contraindicaciones específicas, se debe efectuar una pronta evacuación gástrica por emesis o lavado. Independientemente del tiempo, la emesis es el procedimiento inicial de vaciamiento gástrico. La inducción mecánica del vómito no se debe usar porque es muy ineficiente y peligrosa. Tampoco es útil en el caso de los cuerpos extraños.a) Contraindicaciones absolutas:
  • Compromiso de conciencia.
  • Material ingerido es un poderoso cáustico (álcali o acido).
  • La sustancia ingerida causa depresión neurológica en corto tiempo.
b) Contraindicaciones relativas.
  • Lactantes < 6 m ó pacientes debilitados con alto riesgo de aspirar.
  • Enfermedad respiratoria o cardíaca severa.
  • Hipertensión arterial incontrolable.
Emesis:
Los hidrocarburos producen neumonitis aspirativa en un 13% de los que vomitan espontáneamente, pero sólo en un 4,3% cuando el vómito es inducido. Las indicaciones para la inducción del vómito han sido revisadas y se acepta una división de estos compuestos en tres grupos:
a) La emesis es generalmente aceptada:
  • En agentes con toxicidad del SNC u otros efectos tóxicos graves.
  • Hidrocarburos halogenados aromáticos (tricloroetileno, tetracloruro de Carbono, cloruro de metileno).
  • Hidrocarburos aromáticos (tolueno, xileno, benceno, trementina).
  • Cualquier hidrocarburo o destilado del petróleo que tenga aditivos peligrosos (metales pesados, insecticidas, nitrobenceno o anilina).
b) La emesis no es recomendada:
  • En productos en que no hay evidencia de que sean absorbidos, pero que tienen altas posibilidades de ser aspirados: aceite mineral para sellar o para pulir madera, gasolina, kerosene, líquido de encendedor, éter de petróleo, diluyente de pintura, trementina mineral.
c) No requieren emesis:
  • Los agentes no tóxicos que no producen síntomas del SNC o tracto respiratorio, pero que podrían producir neumonias lipoídeas de grado menor si fueran aspirados: asfalto o alquitrán, lubricantes como aceite de transmisión y grasas gruesas, aceite mineral o petrolatum líquido (laxantes, aceite de para bebés, aceite bronceador, aceite para calentadores y diesel).
Los agentes usados en la producción de emesis son:a) Jarabe de Ipeca: Provoca vómitos a los 15- 30 minutos de la ingestión. La dosis recomendada en niños es: * 6-12 meses: 5-10 ml (no repetir). * 1-12 años: 15 ml (se puede repetir ). * > 12 años: 30ml (se puede repetir ). Es conveniente darla con líquidos (bebidas gaseosas o agua) y movilizar al niño, lo que aumenta la respuesta.b) Apomorfina:Su uso es una alternativa al jarabe de Ipeca. Es un derivado de la morfina y poderoso emético, pero puede causar depresión respiratoria. La dosis recomendada en niños es: 0,07 mg/k SC (no repetir).
Lavado gástrico:
Debe ser considerado un medio secundario de remoción de un tóxico. Se debe usar primariamente en pacientes que no vomitan con el uso de Jarabe de Ipeca o en pacientes con compromiso de conciencia que debieran estar intubados. Es de gran valor si se efectúa dentro de las primeras 4 horas despues de la ingestión. En el paciente consciente se debe introducir una sonda
nasogástrica gruesa (32-36 F). Con el paciente en decúbito lateral izquierdo, la sonda se coloca por via nasal u oral. Para confirmar su correcta ubicación se ausculta epigastrio mientras se inyecta 60 a100 ml de aire. Debe usarse 15 ml/kg/ciclo, y usar siempre solución salina isotónica con el medio interno del paciente. Volúmenes mayores podrían facilitar la distensión gástrica, disminuyendo el
volumen pulmonar, produciendo colapso vascular y favoreciendo el vaciamiento gástrico hacia el intestino, aumentando la superficie de absorción del tóxico. No es necesario agregar aditivos al líquido de lavados.
4. Absorbentes:- Carbón activado:
Constituye el principal adsorbente de materiales tóxicos. La capacidad de disminuir la absorción de diferentes drogas parece ser mayor que los eméticos. Actua primariamente adsorbiendo el producto tóxico antes que deje el estómago e intestino delgado. Es útil en intoxicaciones por barbitúricos, digitálicos, carbamazepina, teofilina, metrotrexato, imipramina, sulfas, morfina, atropina, ácido salicílico, amfetaminas, cianuro y otros.
La dosis recomendada es: 1-3 gr/kg. Se debe administrar mezclado con 100-200 ml de agua. Debe darse con posterioridad a la inducción de vómitos con jarabe de Ipeca. En drogas de liberación retardada, con circulación enterohepática marcada (tricíclicos, teofilina, carbamazepina, digitálicos) o altamente tóxicos, se recomienda usarlo en forma continuado cada 4 horas por 24 a 48 horas. Esto se considera una modalidad de diálisis intestinal.
Contraindicaciones:
En general no existen salvo intoxicaciones por álcalis o acidos, ácido bórico, cianuro, etanol, metanol, fierro. En intoxicación por paracetamol, si es que existe la posibilidad de usar N-Acetil cisteína, debe evitarse el uso de carbón activado.
5. Catárticos y evacuantes intestinales:Pueden usarse para remover tóxicos no absorbidos o que pueden ser excretados en el intestino. Existe controversia con respecto a su uso. En niños son poco utilizados ya que pueden llevar a pérdida excesiva de líquidos; al igual pueden provocar hiponatremia e hipocalcemia. Se puede usar el sulfato de magnesio: 250 mg/dosis en dos o tres dosis, o lactulosa, en niños de 6 a 12 años, a dosis de 14 gr al día, dividido en 4 dosis, en niños de 1 a 5 años: 7 gr al día en 4 dosis y en menores de 1 año debe usarse 3,35 gr al día en cuatro dosis.
6. Eliminación renal: El riñón constituye el principal órgano de excreción de algunas drogas. Se puede aumentar la eliminación, por variación del pH urinario o aumentado la filtración glomerular y el flujo urinario.
En el caso de los acidos débiles como los barbitúricos y salicilatos, la diuresis forzada, con alcalinización ( pH>7.5) de la orina ha sido utilizada con éxito. Se usa bicarbonato de sodio 3-5 mEq/ kg en un período de 8 horas. Debe descontarse el aporte de sodio del bicarbonato a la terapia general del niño.
En el caso de las bases débiles, como la metadona, se puede forzar la eliminación con acidificación de la orina (pH < 5.5 ). Se logra administrando acido ascórbico 0,5 a 2 gramos endovenoso u oral. Se debe lograr diuresis elevadas (7 -10 ml/k/h) con la administración de 20 a 30 ml/k/h, junto con el uso de diurético como furosemida o manitol. La dopamina es útil en provocar diuresis en pacientes en los cuales la administración de volumen y diuréticos es insuficiente.
7. Diálisis peritoneal (DP) y hemodiálisis:La DP es de limitada efectividad en la remoción de drogas. Para la mayoría de los tóxicos no constituye una ventaja adicional respecto de la diuresis forzada con manipulación acido-básica. 



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